Inhalt:

1. Ärztlicher BtM-Verkehr

1.1. Medizinisch begründet?

1.2. Überwachung?

1.3. Substitution?

1.4. Fentanyl-Pflaster?

1.5. Arzneimittelüberwachungsbehörde?

2. Verschreiben

3. Überlassen

4. Verabreichen

5. Unmittelbarer Verbrauch

6. Abgabe

7. Erschleichen Verschreibung

Ärztlicher BtM-Verkehr

Gemäß § 13 Abs. 1 BtMG ist die Anwendung von Betäubungsmitteln im Rahmen einer ärztlichen Behandlung grundsätzlich zulässig. Im Rahmen der medizinischen Versorgung der Bevölkerung wird daher kein Verstoß gegen das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) verwirklicht. Auf Betäubungsmittel, die Arzneimittel sind, findet neben den Vorschriften des BtMG auch das Arzneimittelgesetz (AMG) Anwendung.
Durch die Vorschrift des unerlaubten Verschreibens von Betäubungsmitteln gemäß § 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 6 a) BtMG soll gewährleistet werden, dass Betäubungsmittel der Anlage III zum BtMG nur dann verschrieben werden, wenn dies medizinisch begründet ist.
Unter Verschreiben versteht man das Ausstellen eines Betäubungsmittelrezeptes. Ein BtM-Rezept ist die persönlich von einem Arzt ausgestellte schriftliche Anweisung an einen Apotheker auf Abgabe eines bestimmten Betäubungsmittels an eine bestimmte Person.
Zulässig ist auch ein Verabreichen oder Überlassen zum unmittelbaren Verbrauch. Insoweit dürfen auch entsprechend qualifizierte Hilfskräfte auf Anweisung des Arztes tätig werden. Eine Abgabe ist nicht erlaubt.
Beim ärztlichen Umgang mit Diamorphin sind Sonderregeln zu beachten. Diamorphin darf nur zur Substitution und nur von den behandelnden Ärzten mit suchttherapeutischer Qualifikation in anerkannten Einrichtungen verschrieben und verwendet werden. Bei anderen Substitionsmitteln reicht es aus, wenn der Arzt die von den Ärztekammern festgelegten Mindestanforderungen hinsichtlich der suchttherapeutischen Qualifikation nachweisen kann. Diese besondere Qualifikation ist nur dann nicht erforderlich, wenn der Arzt nicht mehr als drei Patienten behandelt und einen Konsiliarius hinzuzieht.
Das Verschreiben von Betäubungsmitteln der Anlagen I und II zum BtMG ist nicht erlaubt. Die Anwendung von Betäubungsmitteln darf immer nur ultima ration sein.

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Medizinisch begründet?

Eine ärztliche Behandlung setzt voraus, dass der Arzt im Rahmen seines Heilauftrages handelt. Es ist zulässig, neben der Betäubungsmittelabhängigkeit auch schwere Schmerzzustände mit Betäubungsmitteln zu behandeln. Ein ärztlicher Behandlungsauftrag umfasst aber keine sozialmedizinischen Maßnahmen, beispielsweise die Verhinderung von Beschaffungskriminalität.
Eine Substitution muss daher, von bestimmten Ausnahmen abgesehen, immer die Wiederherstellung der Betäubungsmittelabstinenz zum Ziel haben.
Der Arzt hat den Patienten zur Erstellung einer fundierten Diagnose eingehend zu untersuchen. Durch die Untersuchung soll auch ausgeschlossen werden, dass ein süchtiger Patient durch Vortäuschen von Krankheitssymptomen versucht, den Arzt zur Ausstellung von unberechtigten Betäubungsmittel-Rezepten zu veranlassen.
Eine ärztliche Begründetheit kann auch bei Verfahren außerhalb der Schulmedizin vorliegen. Grundsätzlich gilt die Freiheit der Methodenwahl. Erst bei eindeutiger Überschreitung des vom Arzt zu verantwortenden Risikobereichs ist eine Strafbarkeit gegeben. Ein Behandlungsfehler kann dann auch nicht durch die Einwilligung des Patienten aufgehoben werden.
Bei der medizinisch begründeten Anwendung von Betäubungsmitteln ist ein Behandlungsplan einschließlich der erforderlichen Dosierungsanweisung mit einem klaren Therapieziel aufzustellen.

Überwachung?

Der Fortgang der Therapie ist ständig zu überwachen und zu dokumentieren.
Bei drogenabhängigen Patienten müssen Vorkehrungen getroffen werden, um einem theoretischen Missbrauch entgegen zu wirken. Die Anwendung der Betäubungsmittel hat zu diesem Zweck unter Aufsicht zu erfolgen.
Vor dem Hintergrund der möglichen missbräuchlichen Verwendung von Fentanyl-Pflastern sollte die Neuverschreibung grundsätzlich von der Rückgabe der gebrauchten Pflaster abhängig gemacht werden. Außerdem sollte der Ablauf der Reichdauer bereits bei der Ausstellung des jeweiligen Rezeptes notiert werden.
Allgemein sind weiterhin die Beschränkungen der BtMVV zu beachten. Durch die BtMVV soll die Verfahrensqualität gesichert werden. Die grundsätzlich zulässigen Höchstmengen sind in § 2 Abs. 1a BtMVV geregelt.
Bei den zur Substitution zugelassenen Betäubungsmitteln sind die zulässigen Höchstmengen aufgrund der Toleranzentwicklung der Patienten in einem Bereich, der für nicht suchtkranke Personen tödlich wäre. Unabhängig von den zulässigen Höchstmengen muss immer die konkret beim Patienten angewendete Menge ärztlich begründet sein.

Substitution?

Bei der Substition sind insbesondere die §§ 5, 5a, 5b BtMVV von Bedeutung. Bei der Ausstellung eines Betäubungsmittelrezeptes gelten die §§ 8, 9 BtMVV.
Unter Substitution versteht man gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 1 BtMVV die Anwendung eines ärztlich verschriebenen Betäubungsmittels zur Behandlung einer Opiatabhängigkeit mit dem Ziel der schrittweisen Wiederherstellung der Betäubungsmittelabstinenz einschließlich Besserung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes.
In Bayern hat die Landesregierung bislang keine Verordnung als Ermächtigungsgrundlage für die Erteilung einer Erlaubnis zum Betrieb eines Drogenkonsumraums erlassen. Allerdings wird in München die Heroinverschreibung an Opiatabhängige im Rahmen einer Modellprojektstudie erprobt.

Fentanyl-Pflaster?

In der Praxis kann es im Zusammenhang mit der Verschreibung von Fentanyl-Pflastern sehr schnell zu einem Verstoß gegen § 13 Abs. 1 BtMG und damit zu einer Strafbarkeit nach § 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 6 a) BtMG kommen.
In der Regel hat ein Fentanyl-Pfaster eine Reichdauer von 3 Tagen. Wenn der Arzt 10 Fentanyl-Pflaster verordnet, ergibt sich somit eine Reichdauer von 30 Tagen. Den Ablauf der Reichdauer sollte der Arzt nicht nur dem Patienten mitteilen, sondern auch in der Krankenakte vermerken. Andernfalls könnte ein Patient den Arzt möglicherweise bereits vor Ablauf der Reichdauer dazu veranlassen, eine neues Rezept auszustellen. Wenn der Arzt in der Hektik des Alltags nicht bemerkt, dass die Reichdauer bei der Neuverschreibung unterschritten wird, kommt es hierdurch zu einer medizinisch nicht begründeten Mehrverordnung.
Auch beim vorzeitigen Ausstellen eines Betäubungsmittelrezeptes, beispielsweise wegen eines geplanten Auslandsaufenthaltes des Patienten, muss immer auf die Gesamtreichdauer geachtet werden. In diesem Zusammenhang ist weiterhin zu berücksichtigen, dass das Mitführen von Betäubungsmitteln ins Ausland gesonderten Vorschriften unterliegt. So wird im Schengener Raum eine Bestätigung des zuständigen Gesundheitsamtes nach Art. 75 SDÜ benötigt. Bei anderen Zielen ist die jeweilige Landesvertretung wegen der insoweit geltenden Vorschriften zu befragen.
Allerdings setzt das unerlaubte Verschreiben von Betäubungsmitteln zumindest bedingten Vorsatz voraus. Fahrlässigkeit ist gemäß § 29 Abs. 4 BtMG nicht strafbewehrt.
Bei einem Verstoß gegen § 29 Abs. 1 S. 1 Abs. 6 a) BtMG drohen dem Arzt unter Umständen auch berufsrechtliche Folgen. Denkbar sind das Ruhen oder der Widerruf der Approbation. Möglich ist auch, dass die Kassenärztliche Vereinigung ein Disziplinarverfahren einleitet. Theoretische Sanktionen wären dann Verwarnung, Geldauflage oder das Ruhen der Kassenzulassung. Schließlich könnte auch die Krankenkasse Regressforderungen hinsichtlich der unbegründeteten Mehrverordnungen anmelden.

Arzneimittelüberwachungsbehörde?

Für die Überwachung des Betäubungsmittelverkehrs bei Ärzten ist die jeweilige Arzneimittelüberwachungsbehörde zuständig. In München ist das Referat für Gesundheit und Umwelt der Landeshauptstadt München als Kreisverwaltungsbehörde zuständig.
Jeder Teilnehmer am Betäubungsmittelverkehr hat Duldungs‑, Mitwirkungs- und Auskunftspflichten. Eine Auskunft kann nicht unter Berufung auf die im Berufsrecht fixierte ärztliche Schweigepflicht verweigert werden. Im Strafverfahren gilt dagegen grundsätzlich die ärztliche Schweigepflicht. Soweit die dem Arzt anvertrauten Tatsachen trotz eines laufenden Strafverfahrens noch als geheim gemäß § 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB einzustufen sind, kann eine Offenbarung wegen Notstand nach § 34 StGB gerechtfertigt sein, wenn und soweit dies zur Abwendung der Gefahr einer unbegründeten strafrechtlichen Verfolgung erforderlich ist.
In der Regel werden die Ermittlungsbehörden jedoch ohnenhin bemüht sein, eine Erklärung über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht beim Patienten einzuholen. Dies könnte jedoch dann scheitern, wenn sich auch der Patient strafbar gemacht hat.
Bei der unbegründeten Verschreibung von Betäubungsmitteln kann die zuständige Behörde für die Überwachung von Arzneimitteln dem Arzt die weitere Teilnahme am Betäubungsmittelverkehr untersagen. Der Erlass einer kostenpflichtigen verwaltungsrechtlichen Anordnung kann durch eine entsprechende Unterlassungserklärung abgewendet werden.

Verschreiben

Nicht jeder Verstoß gegen die BtMVV ist strafbewehrt. Eine Strafbarkeit wegen unerlaubtem Verschreiben von Betäubungsmitteln nach § 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 14 ist nur gegeben, soweit § 16 BtMVV für einen bestimmten Tatbestand auf diese Vorschrift verweist.
Gemäß § 13 Abs. 3 S. 2 Nr. 1 BtMG kann das Verschreiben von Betäubungsmitteln auf bestimmte Höchstmengen beschränkt werden.
Für den Fall der Zuwiderhandlung verweist § 16 Nr. 2a BtMVV auf § 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 14 BtMG.
Wiederum ist allerdings zumindest bedingter Vorsatz erforderlich.
In begründeten Einzelfällen darf der behandelnde Arzt gemäß § 2 Abs. 2 Nr. 2 BtMVV aber von der festgesetzen Höchstmenge abweichen. Eine solche Verschreibung ist dann mit dem Buchstaben “A” zu kennzeichnen.
Wenn ein Arzt beispielsweise 10 Fentanyl-Pflaster mit einer Gesamtbeladung von 350 mg verordnet und den Ablauf der Reichdauer nicht überwacht, wäre bei einer unbegründeten Neuverschreibung vor Ablauf von 30 Tagen neben dem Verstoß gegen § 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 6 a) BtMG wegen der Mehrverordnungen tateinheitlich auch ein Verstoß gegen § 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 14 BtMG verwirklicht, da dann zwangsläufig auch die zulässige Höchstmenge von 500 mg gemäß § 2 Abs. 1a Nr. 7 BtMVV überschritten wird.

Überlassen

Das unerlaubte Überlassen von Betäubungsmitteln an ambulant versorgte Palliativpatienten ist in den §§ 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 6a, 13 Abs. 1a BtMG geregelt. Die Vorschrift ist eine Privilegierung, die in ihrem Anwendungsbereich § 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 BtMG ausschließt.
Eine Strafbarkeit erfordert Vorsatz. Fahrlässiges Handeln ist nicht strafbar.

Verabreichen

Unter Verabreichen versteht man die unmittelbare Anwendung eines Betäubungsmittels am Körper des Patienten ohne dessen aktive Mitwirkung durch den Arzt oder dessen qualifizierte Hilfskräfte. Eine solche Fremdapplikation erfolgt insbesondere durch Eingeben von Tabletten oder Injizieren von flüssigen Substanzen.
Nachdem beim Verabreichen keine neue Verfügungungsgewalt begründet wird, handelt es sich nicht um eine verbotene Abgabe.
Im Rahmen der Substitution ist das Verabreichen von Diamorphin zwar grundsätzlich gemäß § 5 Abs. 9c BtMVV zulässig, wird aber nicht praktiziert. Es erfolgt wie bei den anderen Substitutionsmitteln regelmäßig eine Verbrauchsüberlassung.
Hinsichtlich einer Strafbarkeit gemäß den §§ 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 6 b), 13 Abs. 1 BtMG gelten die gleichen Grundsätze wie beim Verschreiben. Allerdings obliegt es Hilfskräften nicht, zu überprüfen, ob die Verabreichung ärztlich begründet ist. Außerdem ist gemäß § 29 Abs. 4 BtMG auch fahrlässiges Handeln strafbar.

Unmittelbarer Verbrauch

Unter Überlassen zum unmittelbaren Verbrauch ist das Aushändigen einer Betäubungsmitteldosis durch den Arzt oder dessen Hilfskräfte zum sofortigen Verbrauch an Ort und Stelle zu verstehen. Die Eigenapplikation kann auch durch Injizieren einer Heroinlösung erfolgen. Wiederum wird keine neue Verfügungsgewalt begründet.
Hinsichtlich einer Strafbarkeit gemäß den §§ 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 6 b), 13 Abs. 1 BtMG gelten die gleichen Grundsätze wie beim Verabreichen.

Abgabe

Die unerlaubte Abgabe von Betäubungsmitteln in Apotheken ist in den §§ 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 7 a), 13 Abs. 2 BtMG geregelt. Unter Abgabe versteht man die Übertragung der tatsächlichen Sachherrschaft an einen anderen.
Die Abgabe darf nur gegen Vorlage einer Verschreibung erfolgen. Der Apotheker muss prüfen, ob die Verschreibung wirksam ist. Die Prüfung bezieht sich auf die Frage, ob das Rezept gefälscht ist oder die Verordnung außerhalb des Fachbereichs des verschreibenden Arztes liegt. Auffälligkeiten ist weiter nachzugehen. Die medizinischen Begründetheit gehört aber nicht zum Prüfungsumfang.
Eine Strafbarkeit setzt Vorsatz voraus. Fahrlässiges Handeln ist nicht strafbar.

Erschleichen Verschreibung

Die Vorschift des § 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 9 BtMG richtet sich gegen Drogensüchtige, die den Arzt durch Täuschung zur Ausstellung von Betäubungsmittelrezepten veranlassen.
Beim Erschleichen einer Verschreibung gemäß § 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 9 BtMG kommt es nicht darauf an, ob die Verordnung medizinisch begründet ist.
Das Delikt kann nur vorsätzlich verwirklicht werden. In der Regel besteht mit einem späteren unerlaubten Erwerb gemäß § 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 BtMG Tatmehrheit.
Mit einem zu Lasten einer gesetzlichen Krankenkasse verwirklichten Betrug gemäß § 263 StGB besteht dagegen Tateinheit.

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